Kundendaten

Vertragskontonummer:

Unternehmen:*

Ansprechpartner: Herr Frau

Name:

Vorname:

Straße / Hausnummer:*

Adresszusatz:

PLZ / Ort:*

Telefon:

E-Mail:*

Geburtsdatum: tt.mm.jjjj

Neue Bankverbindung

Gültig ab:* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2013 2012

Kontoinhaber:*

Kontonummer:*

Bankleitzahl:*

Kreditinstitut:*

Der vorstehend genannte Kontoinhaber ermächtigt den Lieferanten widerruflich, Rechnungs- und Abschlagsbeträge aus diesem Vertragsverhältnis von seinem vorstehend genanntes Girokonto im Lastschrifteinzugsverfahren einzuziehen. Der Widerruf kann ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) erfolgen.

Erklärung:* Hiermit erkläre ich mich einverstanden*

Die Formulardaten werden SSL-verschlüsselt verschickt. Somit ist gewährleistet, dass Ihre Eingaben von unbefugten Dritten nicht missbraucht werden können.

Sie erhalten innerhalb weniger Minuten eine Bestätigungsmail über Ihre Anfrage.
Falls Sie diese nicht erhalten, wenden Sie sich bitte an unser Kundenzentrum:
Tel.: (06 81) 5 87-47 77

Absenden